Il sottoscritto ...................................................................................................................., nato a ............................................................, il ……................., residente in ................................................................................................. Via ................................................................................................................ n. …..……..... codice fiscale ....................................................................... tel. .................................................................................... lic. di caccia n .................................... rilasciata in data ............................................ dalla Questura/Commissariatto di PS di ............................................................................. in qualità di :
detentore di richiami vivi a titolo individuale ai fini di attività venatoria nell’ATC …………………………………………...……………………………...
concessionario dell’Azienda faunistico venatoria ......................................................................................................................................................................
detentore di richiami vivi ai fini di attività venatoria all’interno della medesima AFV
titolare dell’appostamento fisso n............................ nell’ATC ..............................., detentore di richiami vivi ai fini di attività venatoria dall’appostamento medesimo,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi richiamate nello stesso D.P.R., ai fini dell’applicazione dell’Ordinanza del Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali 1 agosto 2008:
1. Di possedere i seguenti richiami vivi appartenenti agli ordini degli Anseriformi e dei Caradriformi delle seguenti specie:
· ................................. n ..... origine......................................
· ................................. n...... origine......................................
· ................................. n.......origine......................................
(indicare in stampatello le specie detenute o i loro eventuali ibridi, il numero di soggetti per ciascuna specie e la loro origine)
2. Che i soggetti di cui al precedente punto 1. sono detenuti presso idonea struttura (recinto o locale chiuso nei quali viene garantita la corretta separazione da altri volatili) ubicata presso la propria residenza, ovvero al seguente sito: comune ............................................ via ............................................................................ n ......... località ...................................................................................
3. Che presso la medesima struttura non sono presenti/sono presenti altri volatili appartenenti alle seguenti tipologie:
ALLEGATO A
Dgr n. 2058 del 7 luglio 2009
MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE AI FINI DELL’APPLICAZIONE DELL’ORDINANZA
MINISTERIALE 1 AGOSTO 2008
(nuova registrazione)
Alla PROVINCIA DI _________________________
Ufficio Caccia _______________________________
Via ________________________________________
CAP _____________
OGGETTO: autodichiarazione richiami vivi appartenenti all’ordine degli Anseriformi e dei Caradriformi.
Stagione venatoria 2009/2010
tacchini
altre specie di bassa corte
ornamentali
altri
AFV _______________________________
Via ________________________________
Comune di __________________________
4. Di essere a conoscenza e di impegnarsi al pieno rispetto delle norme vigenti relative alla detenzione e all’uso dei richiami vivi appartenenti agli ordini degli Anseriformi e dei Caradriformi contenute nell’allegato A della Ordinanza del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche sociali del 1 agosto 2008 e delle disposizioni regionali emanate in materia.
5. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003 ed in particolare che l’Amministrazione alla quale la presente dichiarazione viene prodotta può utilizzare i dati personali in essa contenuti, in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti e per lenalità connessi con il procedimento medesimo, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti.
6. Il sottoscritto chiede di poter ritirare il documento di registrazione ed eventuali nuovi anelli metallici presso:
lo sportello dell’Ufficio Caccia a Mestre, a partire dall’ottavo giorno successivo a quello del ricevimento del modello;
................................. Li .................................
Alla presente dichiarazione viene allegata copia non autentificata del seguente documento di identità: ………………………………….. n. ………………………….
rilasciata/o il ……………………………… da …………………………………………………..
ovvero
Attesto che la presente dichiarazione è stata resa dinanzi a me dal Sig. …………………………. Identificativo previa esibizione del seguente documento di identità: ……………………………….………………………… n. ……………………………………………… rilasciata/o il ………………………………...………………… da …………………………………………………………...
Luogo, data ……/…../…….. .
ALLEGATO A
Dgr n. 2058 del 7 luglio 2009
ASSOCIAZIONE VENATORIA E.P.S. ENTE PRODUTTORI SELVAGGINA
Sezione Regionale Veneta
Via Monteverdi 15 - 30174 Mestre VE
ASSOCIAZIONE VENATORIA E.P.S. ENTE PRODUTTORI SELVAGGINA
Sezione Regionale Veneta
Via Monteverdi 15 - 30174 Mestre VE
FIRMA
………………………………………...
Il Funzionario incaricato
___________________________________________
(firma e timbro dell’Ufficio)