ALLEGATO A1

Dgr n. 2058 del 7 luglio 2009

MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE AI FINI DELL’APPLICAZIONE DELL’ORDINANZA

MINISTERIALE 1 AGOSTO 2008

(nuova registrazione)

Alla PROVINCIA DI _________________________

Ufficio Caccia _______________________________

Via ________________________________________

CAP _____________

OGGETTO: autodichiarazione richiami vivi appartenenti all’ordine degli Anseriformi e dei Caradriformi.

Stagione venatoria 2009/2010

AFV _______________________________

Via ________________________________

Comune di __________________________

Il sottoscritto ......................................................................., nato a ....................................................................., il …………..................................., titolare del Codice aziendale n. .................................................................................................................................................................................................................................

ai fini dell’utilizzo di richiami vivi appartenenti agli ordini degli Anseriformi e dei Caradriformi nella stagione venatoria 2009/2010

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi richiamate nello stesso D.P.R., ai fini dell’applicazione dell’Ordinanza del Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali 1 agosto 2008:

ASSOCIAZIONE VENATORIA E.P.S. ENTE PRODUTTORI SELVAGGINA

Sezione Regionale Veneta

Via Monteverdi 15 - 30174 Mestre VE

che rispetto ai dati forniti in sede di registrazione per la stagione venatoria 2008/2009 i propri dati hanno subito le seguenti variazioni (compilare solo in caso di modifiche):

residente in .......................................................................Via ......................................................................... n................... tel. ................................ lic. di caccia n. ......................................................................................, rilasciata in data ......................................................................... dalla Questura /Commissariato di PS di ........................................................................................................................................................................................................................................................

in qualità di :

detentore di richiami vivi a titolo individuale ai fini di attività venatoria nell’ATC ......................

concessionario dell’Azienda faunistico venatoria ........................................................

detentore di richiami vivi ai fini di attività venatoria all’interno della medesima AFV

titolare dell’appostamento fisso n............................ nell’ATC ..............................., detentore di richiami vivi ai fini di attività venatoria dall’appostamento medesimo,

1. Di possedere i seguenti richiami vivi appartenenti agli ordini degli Anseriformi e dei Caradriformi:

soggetti già muniti di anello di riconoscimento ai sensi della DGR 2429/2008:

· specie ..................................... n. anello …………………………………………………………………………………….

FIRMA

………………………………………...

soggetti non registrati per i quali si richiede il rilascio dell’anello di riconoscimento:

· ................................. n ..... Origine ......................................

· .................................. n ..... origine .......................................

(indicare in stampatello le specie detenute o i loro eventuali ibridi, il numero di soggetti per ciascuna specie e la loro origine)

2. Che la struttura in cui i suddetti soggetti sono detenuti, già indicata in sede di registrazione ai sensi della DGR 2429/2008, ubicata presso la propria residenza, ovvero al seguente sito: comune ...................................................................................... Via ............................................................................... n. civico ............... Località ..............................................................................., mantiene le condizioni di idoneità previste dalla normativa vigente;

ALLEGATO A1

Dgr n. 2058 del 7 luglio 2009

Il Funzionario incaricato

___________________________________________

(firma e timbro dell’Ufficio)

ASSOCIAZIONE VENATORIA E.P.S. ENTE PRODUTTORI SELVAGGINA

Sezione Regionale Veneta

Via Monteverdi 15 - 30174 Mestre VE

lo sportello dell’Ufficio Caccia a Mestre, a partire dall’ottavo giorno successivo a quello del ricevimento del modello;

tacchini

altre specie di bassa corte

ornamentali

altri

3. Che presso la medesima struttura non sono presenti/sono presenti altri volatili appartenenti alle seguenti tipologie:

4. Di essere a conoscenza e di impegnarsi al pieno rispetto delle norme vigenti relative alla detenzione e all’uso dei richiami vivi appartenenti agli ordini degli Anseriformi e dei Caradriformi contenute nell’allegato A della Ordinanza del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche sociali del 1 agosto 2008 e delle disposizioni regionali emanate in materia.

5. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003 ed in particolare che l’Amministrazione alla quale la presente dichiarazione viene prodotta può utilizzare i dati personali in essa contenuti, in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti e per lenalità connessi con il procedimento medesimo, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti.

6. Il sottoscritto chiede di poter ritirare il documento di registrazione ed eventuali nuovi anelli metallici presso:

................................. Li .................................

Alla presente dichiarazione viene allegata copia non autentificata del seguente documento di identità: ……………………………...

n. ………………………………… rilasciata/o il ……………………………… da …………………………………………………..

ovvero

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa dinanzi a me dal Sig. …………………………. Identificativo previa esibizione del seguente documento di identità: ………………………………...………………………… n. …………………………...…………………… rilasciata/o il ……………………………… da ………………………………………………..…………………..

Luogo, data ……/…../……..